Isquemia silent i diabetes mellitus
Cas clínic: Home de 53 anys que consulta amb al servei d’urgències per dolor epigàstric de 24 hores d’evolució. Diabètic tipus 2 diagnosticat fa 8 anys i sota tractament amb metformina. Hipertensió arterial diagnosticada al mateix temps que la diabetis i tractada amb enalapril. No consta cap altre antecedent patològic d’interès. La seva vida és activa, té un treball en el que fa esforç físic i la seva afició són els cavalls. Això li representa una bona activitat física també en el seu temps lliure. Trenta hores abans de l’ingrés, al despertar-se, nota opressió epigàstrica intensa amb sensació de nàusea. Aquesta opressió intensa dura unes dues hores, i desprès es mantè tot el dia però amb molta menys intensitat. Durant la nit pot descansar, i al llevar-se, torna a notar el dolor molt més intens i amb clínica vegetativa. Al no millorar amb un antiàcid decideix consultar. A l’arribar a urgències es realitza un electrocardiograma que mostra una necrosi inferior establerta. (fig1)
Fou ingressat a la Unitat Coronaria amb el diagnòstic de infart infero-posterior subagut i angor postinfart. Per aquest motiu se li va fer un cateterisme que va mostrar una important calcificació de les artèries coronaries amb afectació severa de la part proximal de l’artèria descendent anterior, a nivell mig de la circumflexa, abans d’una important segona marginal i una lesió important a nivell de l’inici de la interventricular posterior (fig 2). A la analìtica la HbA1 c és del 6%. El Colesterol HDL és de 48 mg/dl i el Colesterol LDL de 98 mg/dl. La microalbuminuria és negativa. Està pendent de cirurgia de revascularització coronaria.
Fig 2. De forma esquemàtica s’observa la progressió de una lesió ateroescleròtica, que va des de l’acumulació de lìpids fins a la fibrosi que donaria lloc a la angina estable o a la ruptura de la placa que originaria la síndrome coronaria aguda
Això és degut a que la malaltia coronaria és una malaltia crònica, que evoluciona lentament, amb una fase subclínica i un altre clínica que cursa amb brots, que són els episodis de trombosi aguda sobre plaques vulnerables. La seva manifestació és la síndrome coronaria aguda, ja sigui angina inestable, infart agut de miocardi (sense elevació del ST o amb elevació del ST), o per les seves complicacions arrítmiques, com pot ser la mort sobtada per fibrilació ventricular. Es considera que la mortalitat de l’infart agut de miocardi és més important en les primeres hores i fora de l’hospital, probablement per complicacions arrítmiques, i representa dues terceres parts de la mortalitat total per infart. (4) Els estudis de Framingham, posen de manifest que tant sols 1 de cada 5 infarts ve precedit d’angina. A més, de cada 3 infarts diagnosticats, un és silent o no reconegut en el seu moment, perquè realment ha cursat sense dolor o les manifestacions clíniques no han sigut reconegudes com infart (5). Els infarts silents o no reconeguts, de manera clàssica s’han relacionat amb la diabetis en els homes i amb la hipertensió en les dones. Però sobretot, cal considerar que estan relacionats amb l’edat i són més freqüents a partir dels 75 anys (6). La malaltia cardiovascular pot estar present de forma no simptomàtica tant en els diabètics com en els no diabètics. Però al ser la causa principal de mort en els pacients amb diabetis fa que ens preocupi la detecció precoç de la malaltia coronaria per prevenir, en la mesura del possible, la mortalitat.
Abans de revisar el tema cal aclarir certs aspectes: ¿què entenem per isquèmia silent?, ¿què és un infart silent?, ¿és el mateix la malaltia coronaria, en qualsevol dels seus estadiatjes, que la isquèmia silent?, ¿com es pot detectar la isquèmia silent?, ¿la isquèmia silent requereix tractament?, ¿el patir un infart sense clínica prèvia es considera un error de diagnòstic?
2. Definició de isquèmia silent
La isquèmia del miocardi es defineix com el desequilibri entre l’aport i el consum d’oxigen en el muscle cardíac. Pot ser per un baix flux, com passa en l’angina inestable i en l’infart agut de miocardi, en els que un coàgul o un espasme fan disminuir la perfusió del miocardi. O per un augment de la demanda, tal com succeeix en l’angina estable, en la que una lesió important en la artèria coronaria fa que el flux coronari sigui fixa i, a l’augmentar la demanda d’oxigen amb l’exercici, el flux sigui insuficient i origini una isquèmia. Així dons, la isquèmia silent serà la presència d’isquèmia de miocardi sense presentar clínica d’angina o equivalent anginòs. Pot aparèixer en pacients totalment asimptomàtics, en pacients amb infart antic o en pacients amb angina estable.
S’entén com infart silent, aquell que es descobreix en un examen rutinari, al detectar de “novo” una ona Q de necrosi en un electrocardiograma, però sense poder determinar per anamnesi el moment en el que es va produir. És a dir, el pacient no refereix dolor toràcic ni equivalent anginòs que ens orienti sobre el moment en el que va patir l’infart. L’infart silent s’ha de diferenciar de l’infart no reconegut. En aquest últim cas, el pacient explica un quadre clínic compatible amb una síndrome coronaria aguda, però no el va alarmar de manera suficient com per a consultar al sistema sanitari. S’ha de recordar que el dolor de l’infart pot durar tan sols hores i, en absència de complicacions, una vegada desaparegut el dolor el malalt pot quedar asimptomàtic. A més, pot ser que al desaparèixer el dolor es resti importància a l’episodi i s’atribueixi el dolor a una altre causa. Una altre possibilitat pot ser que, malgrat consultar, el sistema sanitari no hagi tingut prou cura i diligència per a diagnosticar-lo (7).
En l’ actualitat, entenem la malaltia cardiovascular com una resposta inflamatòria de la paret vascular a determinades agressions o estímuls nocius. Són els factors de risc coronari els que actuen com estímuls proinflamatoris i afecten el normal funcionament de l’endoteli vascular (8). Però, aquest és el moment on comença la malaltia coronaria? O pensem que la malaltia coronaria comença quan dona clínica?. La primera fase, que és l’afectació endotelial, és difícil de demostrar de forma no invasiva, però l’engruiximent de les artèries es pot mesurar amb ultrafast scan (9) o R.N.M. (10). La preseència d’ateroesclerosi no implica que s’origini una isquèmia, ja que aquesta depèn de la relació aport/demanda d’oxigen.
5. Formes de detectar isquèmia silent
La forma més real de detectar isquèmia silent seria mesurant l’aparició d’àcid làctic a nivell del si coronari, però aquesta tècnica requereix la col•locació d’un catèter intracardíac. Les formes no invasives serien la prova d’esforç (amb o sense isòtops), el ecocardiograma d’estrès i el holter del segment ST.
Malgrat que la interpretació d’una prova d’esforç depèn de la probabilitat pre-test (11), hi ha diferents estudis que investiguen el percentatge de malaltia coronaria en població general asimptomàtica mitjançant la prova d’esforç convencional. Així, de 1390 homes de les Forces aerees dels Estats Units, 111 tenien una prova d’esforç positiva, dels quals només 34 tenien lesions coronaries superiors al 50% (12). Això representa un 2.5 %, similar al 2.8% d’homes de 40 a 69 anys trobat en un estudi fet a Suècia (13), però més elevat que el trobat a Itàlia (14). Si utilitzem isòtops en voluntaris sans, podem trobar lesions en un 2% entre els 50 i 60 anys, i fins a un 15% en majors de 90 anys (15). Els estudis fets amb isòtops en pacients diabètics asimptomàtics, mostren una prevalença que varia del 7.07% a Itàlia (16) fins al 22% a E.E.U.U. (17). La positivitat de les proves d’esforç s’ha relacionat amb la durada de la diabetis, la presència de microalbuminuria y de retinopatia. En l’estudi DIAD (17) no es veu cap relació amb la presència/absència d’altres factors de risc coronari. Això pot semblar il•lògic, però és més concordant amb les últimes recomanacions de la ATP III on la diabetis ja es considera “per se” d’alt risc.
Una pregunta que encara no té resposta clara és: ¿a quí em de fer una prova d’esforç? Les guies de la ACC/AHA tenen com a indicació classe IIa amb nivell de evidència C, la valoració de persones diabètiques que planegin fer un programa d’entrenament físic important. Això és molt més restrictiu que el que proposa la Associació Americana de Diabetis (Taula1).
6. Tractament de la isquèmia silent.
Si ens fixem en els pacients asimpomàtics (diabètics i no diabètics) amb prova d’esforç positiva, no queda clar que aquesta tingui un valor predictiu per mortalitat o infart agut de miocardi. El que sí té un valor predictiu és el fet de tenir una prova d’esforç negativa i que durant el seguiment aquesta prova es torni positiva (18). El tractament, com en qualsevol patologia, ha d’anar dirigit a millorar els símptomes. Com que per definició els malalts amb isquèmia silent no tenen clínica, l’objectiu ha d’estar adreçat a millorar la supervivència. Si parlem de fàrmacs, els únics que han demostrat efecte són l’aspirina i les estatines (19,20). Això no afecta a la pràctica mèdica, ja que segons els protocols de prevenció primària, pel fet de ser diabètic el tractament ja ha d’incloure aquests fàrmacs.
D’altre banda, tampoc sembla que una prova positiva augmenti el mal pronòstic (18). Els autors ho atribueixen al tractament, però un altre possibilitat pot ser que el malalt ja coneix els símptomes guies de malaltia coronaria i consulta abans.
Els tractaments de revascularització, sigui l’angioplastia o la cirurgia, han de seguir la mateixa filosofia: augmentar la supervivència. Les guies de maneig de l’angina estable (21) recomanen fer una prova d’esforç segons el protocol de Bruce i indicar fer una coronariografia en els malalts amb un Duke Score inferior a – 11 (Taula 2). D’altre banda, en els valors intermedis entre –5 i -11, serà el grau de limitació en la seva activitat física el que marcarà la necessitat de la coronariografia.
8. ¿Es va fer algun error en el maneig previ a l’infart del pacient del cas clínic exposat?
Segons la valoració de l’analítica, el control de la diabetis i de la dislipèmia eren correctes. No existia microalbuminuria. La seva activitat física habitual sense clínica coronària no feia sospitar que el pacient anés a patir un infart.
Pot ser, segons les guies de la A.D.A., s’hauria d’haver fet una ergometría per la presència d’hipertensió arterial i dislipèmia. Però probablement hagués estat negativa. De manera sorprenent la coronariografía mostra una calcificació de les artèries coronaries i afectació severa dels tres vasos que fa sospitar que l’ateroesclerosi va començar fa temps. El que va presentar va ser una ruptura de placa, amb la consegüent trombosi i oclusió de la coronaria dreta, ocasionant un infart inferior amb clínica. El problema és que el pacient no va reconèixer la gravetat de la seva situació i va retardar la seva anada a UCIAS. Des d’aquest punt de vista, caldria incloure en l’educació sanitària d’aquests pacients les possibles manifestacions clíniques de la cardiopatia isquèmica i la conducta a seguir si es sospita un esdeveniment coronari, de la mateixa manera que es pot explicar la conducta a seguir en cas d’hipoglucèmia. Una altre crítica a considerar es que no rebia tractament antiagregant.
Un concepte que cal recordar és que l’ateroesclerosi s’associa més amb la diabetis, però que l’ateroesclerosi cal diferenciar-la de la isquèmia. La isquèmia és el resultat de l’estat funcional de l’artèria afectada. L’ateroesclerosi, en les fases inicials, sempre serà subclínica o assimptomàtica. La isquèmia pot ser assimptomàtica i no és tan infreqüent ni en persones sanes ni en diabètiques. Un punt que cal aclarir és si és més freqüent en diabètics, o això pot ser degut a que la malaltia coronaria és més prevalent en els diabètics i, per tant, també existiran més pacients amb la forma asimptomàtica. Seria interessant que existissin estudis que comparessin diabètics asimptomàtics amb persones no diabètiques amb un risc igual o superior al 20% segons les taules del ATP III. Això podria contestar la pregunta de si la isquèmia silent en el diabètic és un mite o una realitat.
També és important recordar que només un 20% dels infarts expliquen clínica prèvia d’angina. Probablement, si es fes una prova d’esforç prèvia, aquesta seria negativa.
Com queda descrit en la literatura, quasi un 50% dels infarts anomenats silents són realment episodis no reconeguts. El cas clínic exposat a l’inici pot ser un exemple. El malalt no va saber interpretar la seva clínica com una situació de risc. Per sort no va estar entre el 30% que presenten mort sobtada per arrítmies abans d’arribar a l’hospital. A part del risc de mort sobtada per arrítmies, la seva supervivència a llarg termini estarà disminuïda per que no ha rebut tractament de reperfusió (fibrinolisi o agioplasia primària). Aquests casos es podrien disminuir amb l’educació sanitària, tal i com proposa la guia d’actuació de l’infart agut de miocardi amb elevació del ST en persones amb alt risc, entre elles les diabètiques (21).
Per a descartar cardiopatía isquèmica asimptomàtica, tampoc queda establerta quina és la població diabètica a estudiar, com estudiar-la i amb quina freqüència (malgrat les directrius de la A.D.A.).
Si el screening de cardiopatía isquèmica es fa per anamnesi, en persones grans o amb vasculopatía perifèrica important és difícil poder valorar la clínica, degut a la poca activitat física que fan. Una aproximació al problema seria estudiar més acuradament les persones que no assoleixin els 5 METS d’activitat física (taula 3).
Recordar la importància de l’aspirina i la reducció dels nivells de colesterol en els pacients diabètics, ja que han demostrat eficàcia en la supervivència dels malalts. Recordar que cal informar als pacients diabètics que poden fer un infart, com reconèixer la clínica i la conducta a seguir. Amb aquestes dues mesures segur que disminuiriem la mortalitat dels diabètics. Pel que fa a si és necessari descartar isquèmia silent en els diabètics i a qui, per ara les recomanacions de les guies són la majoria de nivell C i son necessaris més estudis per a delimitar els grups de més risc (que personalment crec són tots els diabètics). No obstant, això no implica que fer més proves d’esforç salvi més vides que les dues mesures esmentades. Pot ser, una aproximació segons la capacitat d’esforç i una bona anamnesi ens ajudarien a escollir els malalts que són susceptibles de ser revascularitzats. Que en el fons, crec que és la única diferència terapèutica.
1. National center of Health Statistics. Vital statistics of the United States ,1988, Vol II, Mortality,Part A, 1991.Hyattsville, MD. Centers for disease Control and Prevention,1991
2. Llácer A, Fernández-Cuenca R, Martínez de Aragón MV. Mortalidad en España en 1998. evolución de la década 1989-1998.I. Mortalidad general, principales causas de muerte por sexo y edad. Boletín Epidemiológico Semanal 2001;24:249-260.
3. Centro Nacional de Epidemiología. Servicio de enfermedades cardiovasculares. Mortalidad por enfermedad isquémica del corazón por edad y sexo. España 2000.
4.Chambless L, Keil U, Dobson A, Mahonen M, Kuulasmaa K, Rajakangas A et al Population versus clinical view of case fatality from acute ccoronary heart disease: results from the WHO MONICA project 1985-1990. Multinational Monitoring and determinants in Cardiovascular disease. Circulation 1997;96:3849-3859
5. Thom TJ, Kannel WB, Silbershatz H et al. Cardiovascular diseases in the U.S. and preventive approaches. In. Fuster V, Alexander RW, O’Rourke RA,eds. Hurst’s the heart. New York: McGraw-Hill,2001:3-17.
6. Kannel WB,Cupples LA, Gagnon DR. Incidence precursors and prognosis of unrecognized myocardial infarction. Adv Cardiol 1990;37:202-214.
7. Pope JH, Aufdeerheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldeman JA, Beshansky JR, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 2000;342:163-1170.
8.Libby P, Ridker P, Maseri A. Inflammation and atherosclerosis. Circulation 2002;105:1135-1143.
9.Pratt CM. Severity of coronary artery calcification by electron beam computes tomography predicts silent myocardial isquemia. Circulation 2000;101.244-251
10.Fayad ZA, Fuster V, Fallon JT et al. Non invasive in vivo human coronary arery lumen and wall imaging using black-blood magnetic resonance imaging. Circulation 2000;102:506.
11. Diammond GA, Forrester JS. Analysus of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. N. Engl J Med 1979;300:1350-1358)
12. Froelicher VF, Thompson AJ, Longo MR jr . Value of esxercise testing for screening symptomatic men for latent coronary artery disease. Prog Cardiovasc Dis 1976;16:265-275.
13. Erikseen J. Thaulow E. Follow up of patients with myocardial isquemia In; Rutishauser W, Roskamm H eds. Silent myocardial ischemia. Berlin .Springer-Verlag,1984:156-164.
14. Fazzini PF. Prati PL, Rovelli F. epidemiology of silent myocardial ischqmia in asymptomatic middle-aged men (the ECCIS Project) Am j Cardiol 1993;72:1383-1388
15.Fleg Jl, Gerstenvlitch G, Zonderman Ab, Becker LC, Weisfeldt C, Costa PT Jr, Lakatta EG. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced silent myocardial ischemia detected by thallium scintigraph and electrocardiography in asymptomatic volunteers. Circulation 1990;81:428-436.
16. Faglia E, Favales F, Calia P et al. Cardiac events in 735 type 2 iabetic Patients who underwent screening for unknown asymptomatic coronary heart disease. Diabetes Care. 2002;25:2032-2036.
17. Wackers FJ,Youn LH, Inzucchi SE et al. Detection of silent myocardial ischemia in asymptomatic diabetic subjects: the DIAD study.
18. Josephson RA, Shefrin E, Lakatta EG et al. Can serial excercise testing improve the prediction of coronary events in asymptomatic indiviudals? Circulationn1990;81:20-24.
19. Nyman I, Larsson H, Wallentin L. Prevention of serious cardiac events by low-dose aspirin with silent myocardial ishemia. The Research Grop on Inestabilitybin Coronary Artery Disease in Southeast Sweden. Lancet 1992;340:497-501.
20. Andrews TC, Raby K, Naimi Bj et al. Effect of colesterol reduction on myocardial ischemia in patients with coronary disease. Circulation 1997;93:324-328.
21. Antman et al. Management of Patients With STEMI: Executive summary. J Am Col Cardiol 2004;44:671-719.
