La Diabetis a ledat peditrica

1. Introducci

La diabetis mellitus tipus 1 (DM1) s la malaltia endocrinolgica ms freqent a ledat peditrica. Segons les dades del registre de la DM1 facilitades pel Consell Assessor de la diabetis, aproximadament el 50% de casos nous diagnosticats cada any a la nostra comunitat corresponen a pacients de 0 a 14 anys.

La freqncia de la malaltia s molt variable segons els diferents pasos i la seva presentaci clnica (debut) t una estacionalitat clara en l edat peditrica, essent el diagnstic ms freqent durant els mesos dhivern, probablement relacionat amb la major incidncia de quadres infecciosos intercurrents durant aquest mesos i que podrien actuar com a factor desencadenant del debut de la DM1.

Tot i que ledat ms freqent de debut sempre sha situat al voltant del perode dinici de la pubertat, el cert s que cada vegada es diagnostiquen ms pacients per sota dels 5 anys, i aquesta observaci s similar a la del resta de pasos del nostre entorn. ( 1,2 ) Durant letapa infantil, no hi ha diferencies en quan a la distribuci per sexes, per a partir de ladolescncia hi ha un increment del sexe mascul que s mantindr durant els anys segents.

Actualment encara podem dir que, aproximadament el 95% dels casos diagnosticats de diabetis en ledat peditrica, corresponen a diabetis tipus 1, per s possible que el percentatge daltres tipus de diabetis pugui augmentar en els propers anys, principalment la diabetis tipus 2 que s troba en relaci directe amb el important increment tant de la obesitat entre els nostres nens i adolescents.

Altres tipus de diabetis ja molt minoritries serien aquelles secundries a determinades malalties (fibrosi qustica de pncrees) o tractaments (corticoides, citosttics....) que poden produir diabetis b per insulinorresistncia o per el seu efecte txic sobre les cllules , la diabetis de origen gentic relacionada o no a defectes cromosmics, com la diabetis tipus MODY sha de descartar davant dun pacient diabtic nen o adolescent patr dherncia familiar autosmica dominant. (3)

La diabetis neonatal s una entitat clnica diferent a la DM1, molt poc freqent, que pot afectar a 1/400.000 nadons, i que sovint s relaciona tamb amb determinats defectes gentics. No t origen autoimmune, i en ms de la meitat dels casos la diabetis pot ser transitria desapareixent a les poques setmanes de vida.

2. Presentaci clnica de la DM1 en ledat peditrica

La presentaci clnica pot ser molt variable depenent de ledat del pacient. El perode prodrmic en general s ms curt que en etapes posteriors, principalment en els nens ms petits. Els smptomes inicials ms freqents s relacionen amb laugment de la diresis osmtica (poliria i nictria) i la polidpsia. A diferncia del que sol ocorre a ladult, el augment de la gana (polifgia) s poc freqent en el nen donat laparici ms preco de cetosis que comporta anorxia i prdua de pes.

Altres smptomes freqents son labdominalgia i les infeccions cutnies recurrents, principalment les produdes per fongs a lrea del bolquer en nens petits o en els genitals en edats posteriors (candidiasi)

En els adolescents la clnica inicial sol ser ms similar a la del adult jove amb poliria, nictria i polidpsia, prdua de pes tot i la polifgia; tamb poden mostrar-se astnics, referir visi borrosa i rampes a cames principalment per la nit o durant lexercici.

La sospita diagnstica en lactants pot ser difcil, la presentaci clnica acostuma a ser aguda amb un quadre de deshidrataci e irritabilitat en un nen en el que la poliria dels dies previs ha pogut passa desapercebuda donat que porta bolquers. Els pares sovint no han notat smptomes suggestius durant els dies previs o de vegades refereixen una clnica de menys duna setmana devoluci.

En general, els nens dedat menor presenten un debut clnic ms agut, amb una major freqncia de cetoacidosi que s pot interpretar com una destrucci ms rpida de les cllules . Tamb es freqent trobar nivells de pptid c molt baixos i un perode de remissi o lluna de mel ms curt el que fa a pensar en la presencia dun procs autoimmune ms intens.

3. Diagnstic

El diagnstic de la diabetis en nens i adolescents acostuma a ser rpid i fcil. La hiperglucmia deguda a altres patologies s molt infreqent i en tot cas la presncia de cetosis corrobora el diagnstic de DM1.

La sospita diagnstica ha de ser confirmada per les dades analtiques. Els criteris diagnstics son els mateixos pels adults (ADA 1997, OMS 1998) que pels nens (ISPAD 2000) (4)

  • Glucmia plasmtica en dej = 140 mg/dl (7,0 mmol/L)
    i/o
  • Glucmia plasmtica al atzar = 200 mg/dl (11,1 mmol/L)

Les proves de laboratori, com el test de tolerncia oral a la glucosa (TTOG) no acostumen a ser necessries pel seu diagnstic. Els nivells de HbA1c solen estar ms elevats en el moment del diagnstic en el nens ms grans que en els petits, donat que, com ja hem dit, aquets tenen una forma de presentaci molt ms rpida i el perode preclinic s ms curt.

La presencia de marcadors dautoimmunitat positius (anticossos antiGAD, anti insulina i IA2) confirmen lorigen autoimmune de la diabetis. La freqncia de presentaci daquets anticossos en ledat peditrica s variable: antiGAD (80%), IA2 (70%) i antiinsulina (60%) per en nens menors de 5 anys la presencia daquest ltims puja fins al 90%.

4. Tractament

Al igual que en letapa adulta, el tractament amb insulina pretn tamb obtenir un bon control glucmic per evitant al mxim les hipoglucmies.(5)

El tractament insulnic s tindr que anar adaptant durant les diferents etapes de desenvolupament del nen. Els objectius glucmics shan destablir en funci de ledat del pacient i de la tendncia o no a les hipoglucmies freqents.

De forma orientativa es poden establir el segents objectius glucmics (mg/dl):

Fig.1

La pauta i dosi dinsulina en nens i adolescents sha destablir de forma individualitzada. Els principals factors a tenir en comte son: edat, pes, desenvolupament puberal, temps devoluci de la diabetis, alimentaci i distribuci horria, exercici fsic i perfil glucmic, valorant sobre tot la freqncia de hipoglucmies.

Dosi dinsulina total (diria):

Fig.1

En alguns nens petits, amb necessitats dinsulina molt baixes, shan dutilitzar xeringues amb possibilitat de calcular mitges unitats (0,5 U) i /o insulines diludes de preparaci en farmcies hospitalries.

En els nens i adolescents sutilitzen les mateixes zones dinjecci que en els adults, per en lactants recomanen utilitzar ms cuixes i natges, tot i que la zona del bra tamb est permesa sempre que els pares evitin la injecci intramuscular. Ledat aconsellada per lautoinjecci d insulina dependr de cada nen per en general s convenient que comencin a partir dels 7-8 anys sempre amb la supervisi de un adult.

Com ja sha dit les pautes dinsulina shan de anar modificant amb ledat. La pauta bolus-basal amb la utilitzaci dels anlegs dacci lenta (glargina o detemir) i rpida (lispro o asprtica) son les ms utilitzades actualment. Tot i aix sha de tenir en compte que els nens i adolescents mengen ms vegades que els adults donat que fan un segon esmorzar a lescola i berenen, i el numero dinjeccions de anlegs dinsulina rpida pot ser entre 4 i 5 al dia..La proporci dinsulina basal en general s de un 40-50% del la dosi total diria.

En nens menors de 6 anys en els que la administraci dels anlegs dinsulina lenta no est encara aprovada, la insulinitzaci es fa amb insulina NPH i insulina regular o anlegs dinsulina rpida abans dels pats. La proporci dinsulina NPH s habitualment del 60-70% del total de la dosi diria.

Pautes dinsulina ms utilitzades en ledat peditrica:

  • Nens menors de 6 anys
             a) Insulina NPH abans de lesmorzar i sopar (o berenar ) + insulina regular o anleg dinsulina rpida (lispro o asprtica) abans desmorzar, dinar, berenar i sopar.
             b) Insulina NPH abans desmorzar, dinar i sopar + insulina regular o anleg dinsulina rpida abans desmorzar, dinar i sopar.

  • Nens a partir dels 6 anys
             a) Anleg dinsulina lenta (glargina) un cop al dia (mat, migdia o nit segons perfil glucmic) + anleg dinsulina rpida (lispro o asprtica) abans dels pats (esmorzar, migmat, dinar, berenar i sopar).
             b) Anleg dinsulina lenta (detemir) dos cops al dia (mat i nit) + anlegs dinsulina rpida abans dels pats.
             c) Insulina NPH 1 cop al dia (abans danar a dormir) o 2 cops (mat i nit) + insulina regular o anleg dinsulina rpida abans dels pats.

Tot i el nombre dinjeccions dinsulina diries, en general aquestes pautes son ben acceptades pels adolescents per la seva flexibilitat dhoraris i dieta. La terpia amb perfusor continu dinsulina subcutnia (bombes dinsulina) ha presentat un increment important en els darrers anys en ledat peditrica sobre tot en determinats pasos europeus i als Estats Units. (6)

El tractament amb bomba dinsulina subministra insulina de forma ms fisiolgica que el tractament amb dosi mltiples subcutnies obtenint una variabilitat glucmica menor. Aquest tipus de tractament pot est indicat en aquells pacients que presenten un control glucmic molt inestable o amb hipoglucmies freqents, principalment nocturnes. Aix s especialment beneficis en el nens ms petits que presenten una major sensibilitat a la insulina i uns patrons de ingesta imprevisibles lo que els fa ms vulnerables a les hipoglucmies.

En altres grups dedat com poden ser els adolescents, la terpia amb bomba dinsulina pot ser la soluci a problemes tan freqents i de difcil soluci com s el fenomen de l alba, donat que la bomba permet programar diferents patrons basals per cobrir les necessitats de cada pacient. (6,7)

5. Alimentaci

Lalimentaci del nen i adolescent amb diabetis ha de ser similar a la de qualsevol altre nen de la mateixa edat donat que els requeriments calrics son iguals.

Lalimentaci forma part del tractament de la diabetis i ha de ser variada, incloent tot tipus daliments i que permeti:

  • Subministrar els elements energtics i nutricionals pel correcte creixement i desenvolupament del nen o adolescent
  • Ajudar a mantenir un bon control glucmic

La dieta sha d intentar adaptar a cada pacient en funci dels seus hbits diettics, i de la seva famlia, dels horaris i de lactivitat fsica.

La composici de la dieta ha de incloure entre un 50-55 % dhidrats de carboni del total de calories, un 30% de greixos (menor de 10% saturats) i entre un 15- 20% de protenes. Per facilitar el control glucmic aix com ladaptaci de la dieta a la pauta dinsulina, s fonamental que tant el pacient (a partir de certa edat) com la seva famlia calculin els hidrats de carboni segons el sistema de racions (1 raci = 10 gr dhidrats) el que permet fer un correcte intercanvi i dona moltes ms possibilitat a la dieta. (8)

6. Exercici fsic

Al igual que passa amb lalimentaci, la prctica habitual dexercici fsic s molt aconsellable pel nen o adolescent amb diabetis com a part del seu tractament. A ms dels beneficis comuns a la resta de nens, lactivitat fsica collabora al bon control mantenint els nivells de glucosa i millorant la sensibilitat a la insulina. (9)

Amb una educaci diabetolgica adequada els nens i adolescents amb diabetis poden participar en tot tipus dactivitat fsica, controlant els nivells de glucosa abans, durant i desprs de la seva prctica, i adequant la ingesta de hidrats de carboni i la pauta dinsulina al tipus dactivitat i la durada de la mateixa.

7.Aspectes psicosocials

El diagnstic de la diabetis en un nen o adolescent suposa un impacte psicolgic dins de la famlia. Ladaptaci a la malaltia s un procs dinmic que passa per diferents fases dacceptaci. Les principals preocupacions que refereixen els pares son:

  • Ansietat davant la possibilitat dhipoglucmies greus
  • Frustraci per no aconseguir un control glucmic perfecte
  • Preocupaci pel futur del nen i les complicacions crniques de la DM

Lentorn sociocultural aix com el grau destabilitat emocional de la famlia sha demostrat que poden influir en el control i evoluci de la DM.

Al igual que en altres malalties crniques, la diabetis en ledat peditrica es pot associar amb alteracions psicolgiques com problemes dansietat i dadaptaci a la malaltia. Els trastorns de la conducta alimentria (anorxia i bulmia) son tamb ms freqents entre les adolescents amb diabetis que en la poblaci general.(10)

Els problemes psicolgics porten a una pitjor adherncia al tractament i per tant a un control ms deficient. La omissi de dosis dinsulina de forma voluntria o no sha de sospitar davant dun adolescent amb mal control i episodis freqents de cetoacidosi.

8. Complicacions de la DM1 a ledat peditrica

Els resultats del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (11) van demostrar la importncia de mantenir un bon control glucmic per evitar o endarrerir la aparici de les complicacions microvasculars de la DM1.

En el DCCT els resultats del tractament intensiu van ser pitjors dins del grup dadolescents que en el grup dels adults amb valors de HbA1c mitja ms elevats (8,1 vs 7,3 %). Tamb es va objectivar un increment en el risc dhipoglucmies en part degudes als requeriments ms elevats dinsulina en aquest grup dedat secundria a la presncia dinsulinorresistncia.

Tamb en aquest estudi es va evidenciar que els adolescents requereixen una major dedicaci de temps i esfor per part dels equips diabetolgics, son un grup de poblaci ms difcil de controlar i shan de buscar alternatives teraputiques que incrementin la seva collaboraci.

En laltre extrem de ledat peditrica ens troben els nens petits (0-5 anys) que suposen reptes especfics relacionats amb les diferncies fisiolgiques i de desenvolupament. Aquestes edats, a diferncia de ladolescncia, es caracteritzen per una alta sensibilitat a la insulina, patrons dingesta irregulars, exercici molt variable, ms vulnerabilitat a les hipoglucmies amb menor capacitat per detectar-les i una possible ms gran repercussi daquestes sobre les capacitats cognitives.

Tot i que fa uns anys s donava poca importncia al control metablic dels anys previs a la pubertat, actualment se sap que la variabilitat glucmica, la freqncia de les hipoglucmies i els nivells de HbA1c elevats influeixen en la evoluci posterior de la DM i en la aparici de les complicacions crniques. (12)

El creixement i desenvolupament puberal s poden veure afectats quan el control metablic s molt deficient. En aquests casos s freqent que el brot puberal es produeixi tard produint un efecte negatiu sobre el creixement.

Entenem per complicacions agudes de la DM1 els quadres de descompensaci metablica aguda, es a dir la hipoglucmia i la cetoacidosi.

La hipoglucmia, que s defineix como la baixada del nivell de glucosa per sota de 60 mg/dl (3,3 mmol/L) s la complicaci aguda ms freqent en el nen i adolescent. Acostuma a ser el resultat dun desequilibri entre la dosi dinsulina administrada, la ingesta dhidrats de carboni i la activitat fsica.

Tot i que en la major part dels casos els episodis son breus i autolimitats, acostuma a ser el problema que ms angoixa als adolescents i als pares i aix pot suposar un impediment per optimitzar el control glucmic ajustant la dosis dinsulina. Sovint els pares dels nens ms petits, sexcedeixen en el numero de controls de glucmia per poder detectar-les.

Hi ha alguns estudis que parlen dels riscos de les hipoglucmies repetides sobre el desenvolupament cerebral i cognitiu dels nens amb DM1. (13,14)

La clnica en el nen gran i adolescent s similar a la dels adults. En nens ms petits, son els pares o cuidadors els que han de estar atents al smptomes suggestius com son la irritabilitat, sudoraci, pallidesa o somnolncia per poder tractar-la.

Es important que totes les persones que estan en contacte amb els nens amb diabetis (professors, monitors deducaci fsica, cangurs...) tinguin coneixement dels smptomes de la hipoglucmia i de com s tracta. Saconsella que els nens i adolescents portin algun tipus de identificaci (placa, carnet...) on constin les seves dades i els diagnstic de DM per tal de poder ajudar-los en cas de prdua de coneixement.

El tractament de la hipoglucmia s la administraci de sucre o altres hidrats dabsorci rpida seguits de hidrats dabsorci lenta una vegada recuperat el nivell de glucmia. En els casos dhipoglucmia greu amb prdua de coneixement o convulsions, sha dadministrar el glucag subcutani o intramuscular amb una dosi que variar segons l edat i pes del pacient. En general es recomana 0,25 mg (1/4 de vial) en nens de menys de 10 kg, 0,50 mg (1/2 vial) de 10 a 25 kg i 1 mg (el vial sencer) per sobre daquest pes.

La cetoacidosi diabtica es produeix com a resultat de un dficit absolut o relatiu dinsulina que condueix a greus alteracions metabliques.(4,15,16) Es la causa ms freqent de hospitalitzaci del nen diabtic. Ve definida per uns parmetres bioqumics:

  • Hiperglucmia = 200 mg/dl (> 11 mmol/L)
  • Acidosi metablica ( pH < 7,30 i/o bicarbonats < 15 mmol/L)
  • Cetonmia i cetonria intenses

La cetoacidosi pot ser la forma de presentaci inicial de la diabetis, tot i que cada vegada s menys freqent grcies al diagnstic ms preco de la malaltia per part dels pediatres.

La complicaci ms greu s ledema cerebral que es pot presentar entre un 0,3-1% dels casos, i s la principal causa de mortalitat en ledat peditrica relacionada amb la diabetis.(17)

Els smptomes de la cetoacidosi son molt variables dependent de ledat i de la gravetat del quadre clnic. En la major part dels casos es presenta com una deshidrataci aguda amb poliria, polidpsia, abdominalgia amb vmits, respiraci acidtica, fetor cetonmic i alteraci del nivell de conscincia.

El tractament de la cetoacidosi en el moment del debut sempre es dur a terme dins dun centre hospitalari i per personal ben format. En els pacients ja diagnosticats, si la cetoacidosi es lleu o moderada i la tolerncia oral es bona, pot ser tractada de forma ambulatria, incls en el mateix domicili amb el suport del equip diabetolgic.

El risc de poder patir complicacions crniques relacionades amb el mal control de la diabetis s un tema que sha de parlar amb els adolescents i les seves famlies. La informaci que es dona a ladolescent ha de ser gradual i adequada a la seva edat. Els anys corresponents a la pubertat poden accelerar la progressi de les complicacions microvasculars (retinopatia, nefropatia i neuropatia) (18,19)

Les complicacions microvasculars precoces son subclniques per poden ser detectades aplicant els mtodes necessaris.

Els protocols de seguiment de lISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) (4) aconsellen controlar la funci renal (detecci de la microalbuminria) i el fons de lull anualment a partir del segon any devoluci en tots els adolescents. Abans de la pubertat el control es far cada cinc anys.

Es important el control de la tensi arterial sobre tot en els pacients amb antecedents familiars de hipertensi o nefropatia. La neuropatia clnica s molt poc freqent en ledat peditrica, per sha de fer un electromiograma als pacients que refereixin clnica de dolor o rampes a extremitats inferiors.

La aparici de complicacions macrovasculars s molt rara abans dels 30 anys, tot i aix durant ladolescncia s`han de controlar els factors de risc que predisposen a aquestes complicacions com son la hipertensi arterial, la dislipmia, el tabac, lobesitat i la presencia de microalbuminuria y/neuropatia.

Per ltim dir que la diabetis tipus 1 es pot associar a altres patologies com son:

  • El hipotirodisme i la tiroditis autoimmune: el hipotirodisme primari afecta entre un 3 i un 5 % dels nens i adolescents amb diabetis. La presencia danticossos antitirodals s positiva en ms del 25% dels pacients, per la funci tirodal no sempre est afectada.
  • La malaltia celaca al nostre medi afecta quasi a un 6% dels nens i adolescents diabtics, per aquest percentatge puja fins el 15-20% dins de la poblaci de nens menors de 5 anys.

9. Referncies

1. Soltesz G. Diabetes in the young: a paediatric and epidemiological perspective. Diabetologia 2003; Apr; 46(4): 447-54

2. Green A, Patterson CC; EURODIAB TIGER STUDY GROUP. Trends in the incidence of childhood-onset diabetes in Europe 1989-1998. Diabetologia 2001; Oct; 44 Suppl 3: 33-8

3. Ize-Ludlow D, Sperling MK. The classification of diabetis Mellitus: A conceptual framework. Diabetes Mellitus in children. Pediatric Clinics of North America 2005; vol 52: 1533-52

4. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in children and adolescents. Zeist, Netherlands. Medforum, 2000

5. Silverstein J, Klingensmith G et al. Care of children and adolescent with type 1 diabetes: a statement of the American Diabets Association. Diabetes Care 2005 Jan; 28 (1): 186-212

6. Low KG, Massa L, Lehman D, et al. Insulina pump use in young adolescents with type 1 diabetes: a descriptive study. Pediatr Diabetes 2005; 6: 22-31

7. Battelino T. Risk and benefits of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) treatment in school children and adolescents. Pediatr Diabetes 2006 Aug, 7 Suppl 4: 25-31

8. Waldron S, Hanas R, Palming B. How do we educate young people to balance carbohydrate intake with adjustements of insulin?. Horm Res 2002; 57: 562-65

9. Riddell MC, Iscoe KE. Physical activity, sport, and pediatric diabetes. Pediatric Diabetes 2006; 7: 60-70

10. Moreland EC, Tovar A, Zuehlke JB, et al. The impact of physiological, therapeutic and psychosocial variables on glycemic control in youth with type one diabeties mellitus J Pediatr Endocrinol Metab 2004;17: 1533-44

11. The DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 1994; 125: 177-188

12. Donaghe KC, Fairchild JM, Craig ME, et all. Do all prepuberal years of diabetes duration contribute equally to diabetes complications? Diabetes Care 2003; 26: 1224-29

13. Davis EA, Keating B, Byrne GC, et al. Hipoglycemia: incidence and clinical predictors in a large population based sample of children and adolescents with IDDM. Diabetes Care 1997; 20: 22-25

14. Bolsera MK, Holman CD, Davis EA et al. The impact of a decade of changing treatment on rates of severe hypoglycemia in a population-based cohort of children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2004 Oct; 27(10): 2293-8

15. Wofsdorf J, Glaser N, Sperling MA. American Diabetes Association. Diabetes Ketoacidosis in infants, children and adolescents: A consensus statements from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006 May, 29(5): 1150-9

16. Dunger D, Sperling M, Acerini C, et al. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescent. Arch Dis Child 2003; 89: 1884-94

17. Blanc N, Lucidarme N, Tubiana-Rufi N, Factors associated with childhood diabetes manifesting as ketoacidosis and its severity. Arch Pediatr 2003; 10: 320-25

18. Bognetti E, Calori G, Meshi F, et al. Prevalence and correlations of early microvascular complications in young type 1 diabetes patients: role of puberty. J Pediatr Endocrinol 1997; 10: 587-92

19. Danemon D, Early diabetes related complications in adolescents; risk factors and screening. Horm Res. 2005; 63 (2): 75-85