EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIABETIS MELLITUS A CATALUNYA

La diabetis mellitus (DM) és una malaltia crònica del metabolisme que constitueix un problema sanitari important derivat de la prevalença creixent, de la morbiditat i-mortalitat elevades i del seu paper com a factor de risc cardiovascular, a més d’un elevat cost sanitari i social. Cursa amb hiperglucèmia secundària a un dèficit absolut o relatiu d’insulina. Deixada a la lliure evolució provoca complicacions greus a curt i llarg termini: a curt termini la diabetis mal controlada pot ocasionar descompensacions hiperglucèmiques; a llarg termini afavoreix la presència de complicacions com són la retinopatia, la nefropatia, la neuropatia i la malaltia cardiovascular. Com a conseqüència, les persones amb diabetis tenen un risc elevat de patir ceguesa, insuficiència renal crònica, infart de miocardi, accident vascular cerebral i amputacions.

MAGNITUD DE LA DIABETIS MELLITUS A CATALUNYA

Els estudis epidemiològics realitzats en les darreres dècades han permès constatar un fort increment de la diabetis a tot el món, de manera que l’any 2010 el nombre de persones amb diabetis superarà els 200 milions i afectarà tant els països desenvolupats com a aquells en vies de desenvolupament (1,2). Aquest gran augment en la prevalença està directament vinculat amb la pèrdua d’estils de vida tradicionals i l’adopció d’hàbits més occidentalitzats que comporten canvis en l’alimentació, en qualitat i quantitat, afavoreixen el sedentarisme i condueixen a l’augment de l’obesitat, factors aquests amplament relacionats amb l’aparició de la diabetis, sobretot de tipus 2 (3). A més també els canvis demogràfics, en especial l’envelliment (4), les millores en la detecció precoç i en els sistemes d’informació, així com la relativa manca de resposta de les intervencions per aconseguir canvis en les conductes individuals i col.lectives són altres factors relacionats amb aquest gran increment. Un aspecte a considerar és l’aparició de DM2 en joves degut a l’augment observat en l’obesitat infantil (5,6)

La informació epidemiològica sobre la diabetis a Catalunya, que s’exposarà en aquest capítol, procedeix de les fonts d’informació disponibles, així com dels estudis més rellevants realitzats sobre el tema en els darrers anys. S’aportaran dades sobre la mortalitat per diabetis, sobre la incidència de diabetis tipus 1, sobre la prevalença de diabetis i altres factors de risc cardiovascular, i també sobre les complicacions tardanes, concretament sobre nefropatia diabètica.

Mortalitat
Les persones amb diabetis tenen un risc augmentat de cardiopatia isquèmica, accident vascular cerebral i malaltia vascular perifèrica, totes elles combinades són responsables de la major part de la mortalitat en les persones amb diabetis (7). Segons dades del Registre de Mortalitat de Catalunya, l’any 2001 es van produir 1034 defuncions per DM, que signifiquen una taxa de mortalitat de 17,2 per 100.000 habitants (15,4 dones i 19.6 en homes) (8). Com es pot apreciar en la figura 1, l’evolució de la mortalitat per diabetis a Catalunya mostra una tendència descendent, passant d’una taxa de 22,6 l’any 1983 a 17,2 l’any 2001, és a dir s’ha reduït en quasi un 25%. La distribució per sexe, figura 2, mostra una reducció de la mortalitat més marcada per a les dones que per als homes, ja que aquestes partien l’any 1983 d’una taxa de 24,3/100.000h, superior als homes, fins arribar a l’actual de 15.4/100.000h.

Prevalença de diabetis
L’Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA), la primera edició de la qual es va dur a terme l’any 1994, va indicar que el 4.7% en la població de més de 14 anys era diabètica coneguda o ja diagnosticada (9). A la segona edició de l’ESCA, l’any 2002, la prevalença en població de més de 14 anys ha augmentat fins a 5.6% (10). A la figura 3 es mostra la distribució de la prevalença coneguda per grups d’edat i sexe amb dades de les dues enquestes de salut. Es pot observar com la prevalença de diabetis augmenta amb l’edat en ambdós sexes. Comparant la distribució per sexes entre les dues enquestes destaca l’increment en la prevalença de diabetis en els homes en relació a les dones, en especial en el grup de 64 o més anys (figura 3). Aquest increment podria estar vinculat a l’augment de l’obesitat observat en els darrers anys, més marcat en els homes.

L’evolució dels factors de risc relacionats a l’aparició de diabetis, com l’obesitat i el sedentarisme, indica que la proporció de persones de 18 a 74 anys amb obesitat (IMC>30) ha passat del 12.8% l’any 1993 al 17.0% l’any 2002 (11). La proporció de persones de 15 anys o més absolutament sedentàries en el temps de lleure ha passat del 28% al 21.7% en el mateix període (12).

D’altra banda, l’any 1995 es va realitzar un estudi de prevalença de diabetis a la població de Catalunya de 30-89 anys amb test de tolerància oral, i aplicant criteris de l’OMS, que va permetre conèixer no només la proporció de la diabetis coneguda, sinó també la de la diabetis no diagnosticada i de tolerància reduïda a la glucosa. Així, un 10% de la població de més de 30 anys era diabètica, de la qual un 6,4% ho coneixia i un 3.6% estava per diagnosticar, afectant per igual ambdós sexes (Figura 4). La prevalença de tolerància reduïda a la glucosa era del 11.6% augmentant també amb l’edat, però afectant amb major proporció que la diabetis als grups d’edat més joves, suggerint que aquest trastorn seria previ a l’aparició de la diabetis (13,14).

La prevalença de diabetis s’associava a un augment de l’índex de massa corporal, d’hipertensió i de l’índex cintura maluc. Tots aquests factors de risc mostraven una tendència creixent des de les persones amb tolerància a la glucosa normal fins a la diabetis, i en ambdós sexes. Així la hipertensió estava present en el 34.5% de dones amb diabetis, i en el 23% dels homes amb diabetis, comparat amb el 12.9% i 13.8% de dones i homes amb tolerància normal a la glucosa (14).

La proporció de diabetis no diagnosticada és un aspecte important a considerar, ja que se sap que fins a un 20% de les persones que no es coneixen diabètiques, que a Catalunya és menys del 50%, poden presentar algún grau de retinopatía en el moment del diagnòstic, suggerint que l’inici de la diabetis s’ha produït 8-10 anys abans del diagnòstic clínic, i que els canvis microvasculars poden precedir la clínica oberta durant anys (15). A més, com s’ha pogut constatar aquestes persones presenten una proporció elevada d’altres factors de risc cardiovascular, fet que reforça la importància del diagnòstic precoç, per tractar no només la diabetis sinó també la resta de factors presents.

Incidència de diabetis tipus 1
L’any 1987 es va iniciar el registre de diabetis tipus 1 de Catalunya. que recull els nous casos en persones menors de 30 anys en el moment del diagnòstic (16). En termes absoluts, cada any apareixen entre 250 i 290 casos nous de DM1 a tot el territori. L’evolució del nombre de casos, per períodes de 15 anys, des de l’any 1987 al 2002 es mostra a la figura 5, La distribució dels casos per grups d’edat i per sexe indica una proporció semblant d’homes i dones en els grups de 0 a 4 i de 5 a 9 anys, passant a partir del grup de 10 a 14 anys a un predomini d’homes, essent la mitjana d’edat en el moment del debut de 16.4+/-7,9 anys (figura 6). Aquesta major proporció d’homes que s’observa en els registres amb taxes d’incidència mitjana o alta és un aspecte a destacar i per al qual no hi ha una explicació convincent, en especial, tenint en compte que la diabetis tipus 1 és una malaltia autoimmune i aquestes són més freqüents en dones.

Una altra de les característiques de la DM1 és la presentació estacional del debut, de manera que s’observen més casos en els mesos freds de l’any, de desembre a març, comparat amb els mesos d’estiu. Aquest fet estaria relacionat amb la major freqüència de malalties víriques pròpies del període invernal que actuarien com a desencadenant del procés. La forma clínica de presentació és en el 50% dels casos la cetosi, en un 30% la cetoacidosi, i la resta hiperglucèmia simple, s’ha mantingut estable al llarg de tot el període.

La incidència de diabetis tipus 1 per grups d’edat en el període 1995-2000 mostra una incidència més elevada en el grup de 10 a 14 anys (Taula 1). Comparant el període 1987-1995 i el 1995-2000, no s’observen diferències en les taxes d’incidència globals, ni en els grups de 0 a 14 o de 15 a 29, en canvi es constata un augment significatiu en el grup de 0-4 anys (17,18).

Taula 1 Taxes d’incidència de DM1 per 100.000 habitants, per grup d’edat i sexe. Catalunya, 1995-2002
Grup d’edat	Homes			Dones			Total
	N	Taxa Incidència	(IC 95%)	N	Taxa Incidència	(IC 95%)	N	Taxa Incidència	(IC 95%)
0-4	83	7,3	(5,8-9,1)	87	8,1	(6,5-10,0)	170	7,7	(6,6-8,96)
5-9	163	14,3	(12,2-16,8)	167	15,4	(13,2-17,9)	330	14,8	(13,3-16,5)
10-14	266	21,2	(18,7-23,9)	198	16,6	(14,3-19,1)	464	18,9	(17,3-20,8)
15-19	223	13,8	(12,0-15,7)	133	8,6	(7,2-10,2)	356	11,2	(10,1-12,5)
20-24	240	11,5	(10,1-13,0)	163	8,1	(6,9-9,4)	403	9,8	(8,9-10,8)
25-29	289	14,1	(12,5-15,8)	143	7,2	(6,1-8,5)	432	10,7	(9,7-11,8)
0-14	512	14,5	(13,3-15,8)	452	13,5	(12,3-14,8)	964	14,0	(13,1-14,9)
15-29	752	13,8	(12,2-14,0)	439	7,9	(7,2-8,7)	1191	10,5	(9,9-11,2)
0-29	1.264	13,6	(12,9-14,4)	891	10,0	(9,3-10,7)	2155	11,8	(11,3-12,3)

N : casos observats DM1 en el període 1995-2002, per grup d’edat
Font: Registre de diabetis tipus 1 de Catalunya. Departament de Sanitat Població de Catalunya 1998: IDESCAT

Pel que fa a la tendència secular, es pot veure com durant els 15 anys de registre, la incidència de DM1 a Catalunya s’ha mantingut estable tant el grup de 0-14, 15-29 i 0-29 (figura 7), A nivell d’Europa Catalunya se situa entre el països d’incidència mitjana (figura 8) (19).

Morbiditat hospitalària
Comparades amb les no diabètiques, les persones amb diabetis presenten taxes més elevades d’hospitalització, increment dels dies d’estada i augment del nombre de visites ambulatòries. Així, a Catalunya, l’any 2000 es varen produir 49.469 (6.5%) altes en les quals constava la diabetis en qualsevol dels diagnòstics, amb una estada mitjana de 8,8 dies. Del total d’altes, 1126 (2.3%) van ser degudes a amputacions i 1176 (2,4%) per infart agut de miocardi (20). En relació a les complicacions tardanes se sap que en el cas de les persones amb diabetis tipus 1, als 20 anys d’evolució, un 44.5% presenten algun grau de nefropatia (16% microalbuminúria, 5.5% macroproteïnúria, 23% creatinina >1.4microg/dl) (21). En persones amb diabetis tipus 2, un 33.3% presenten afectació renal (23.1% microalbuminúria, 5.4% macroproteïnúria, 4.8% creatinina >1.4microg/dl) (22) (Figura 9). A més la diabetis, com a malaltia renal primària, ha anat augmentant progressivament, essent actualment la segona causa més freqüent d’insuficiència renal terminal. L’any 2001 la diabetis va ser responsable del 21.1% dels nous casos que varen entrar en tractament renal substitutiu (casos incidents), i del 11.1% de tots els casos existents en el registre de malalts renals de Catalunya (casos prevalents) (Figura 10) (23,24,25).

Prevenció
S’accepta que, sense tractament, un 30% de les persones amb tolerància reduïda a la glucosa evolucionarà cap a la DM2 (26,27). En aquest sentit, els estudis d’intervenció per tal d’evitar la progressió cap a la DM2 han donat resultats esperançadors. Tant a l’estudi Da Qing xinès com el realitzat a Finlàndia en el qual les persones amb TDG eren assignades aleatòriament al grup d’intervenció consistent en la modificació dels estils de vida (pèrdua de pes i augment d’activitat física), com a l’estudi americà (Diabetes Prevention Program) on es va fer també un grup amb tractament farmacològic, igual que a l’Stop NiDDM, han demostrat una reducció de la incidència de DM2 als tres anys de l’aplicació de les estratègies preventives (28,29,30,31). Per tant, es disposa d’evidències suficients per concloure que la prevenció de la DM2 mitjantçant la modificació dels estils de vida és factible, al menys a curt termini.

Tenint en compte l’increment observat en la prevalença de diabetis, serà convenient implementar estratègies per reduir el risc de desenvolupar DM2 a la població en general i a les persones de risc en particular. Així, la prevalença de DM2 a la població general es podria reduir mitjantçant la disminució de la prevalença d’obesitat i obesitat central amb la promoció d’estils de vida saludables. Les persones amb risc elevat d’esdevenir diabètiques tipus 2 han de ser adequadament identificades mitjantçant cribratge dels grups de risc que hauran de ser coneguts, tant per la població com pels professionals de la salut. Cal considerar tots els grups d’edat i molt particularment els joves, atès la incidència creixent de persones amb diabetis de tipus 2 d’inici a l’adolescència, relacionada amb a l’obesitat i sedentarisme d’aquest grup d’edat.

BIBLIOGRAFÍA

1. Clark C. How should we respond the worldwide diabetes epidemic?. Diabetes Care 1998;21:475-6.

2. King H, Aubert R, Herman H. Global burden of diabetes, 1995-2050: Prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes Care 1997;21:1414-37.

3. Obesity: Preventing and managing the global epidemic: report of a WHO consultation group. Geneva. World Health Organization 2000. WHO Technical Report Series 894.

4. Vita A, Terry R, Hubert H, et al. Aging, health risk and cumulative disability. N Engl J Med 1998;338:1035-41.

5. Rosenbloom A, Joe J, Young R, et al. Emerging epidemic of type 2 diabetes in youth. Diabetes Care 1999; 22:345-54.

6. Ebbeling C, Pawlak D, Ludwig D. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet 2002;360:473-82.

7. Nathan D, Meigs J, Singer D. The epidemiology of cardiovascular disease in type 2 diabetes. How sweet it is..or is it?. Lancet 1997; 350:4-9.

8. Generalitat de Catalunya. Registre de mortalitat de Catalunya. Generalitat de Catalunya Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona 2002.

9. Generalitat de Catalunya. Enquesta de Salut de Catalunya. Generalitat de Catalunya Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona 1995.

10. Generalitat de Catalunya. La Salut i els Serveis Sanitaris a Catalunya. La visió dels ciutadans. Generalitat de Catalunya Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona 2003.

11. Serra J, Castell C, Serra L, Taberner J.L., Salleras L. Sobrepeso, obesidad: Evaluación de los objetivos de Plan de Salud de Cataluña, para el año 2000. Med Clin (Barc) 2003; 121 (suppl 1):47-50.

12. Roure E, Vallbona C, Tresserres R, Taberner J.L., Salleras L. Actividad Física: Evaluación de los objetivos del Plan de Salud de Catalunya para el año 2000. Med Clin (Barc) 2003; 121 (suppl 1):51-55.

13. Consell Assessor sobre la diabetis a Catalunya. Prevalença de diabetis mellitus no insulinodependent a Catalunya. Butlletí Epidemiològic de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Volum XVIII. Març 1997, núm. 3. Barcelona, 1997

14. Castell C, Tresserras R, Lloveras G, Goday A, Serra J, Salleras LL. Prevalence of diabetes in Catalonia: an OGTT-based population study. Diab Res Clin Prac 1999; 43:33-40.

15. Harris MI. Undiagnosed NIDDM: clinical and public health issues. Diabetes Care 1993;16:642-52.

16. Goday A, Castell C, Tresserras R, Canela J, Taberner JL, Lloveras G and the Catalan Epidemiology Diabetes Study Group. Incidence of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in Catalonia. Diabetologia 1992;35:267-71.

17. Consell Assessor sobre la Diabetis a Catalunya. El registre de diabetis mellitus insulinodependent (DMID) de Catalunya. Butlletí Epidemiològic de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Volum XVI. Novembre 1995, núm. 11. Barcelona, 1995.

18. Consell Assessor sobre la Diabetis a Catalunya. Registre de diabetis tipus 1 de Catalunya, 1995-2002. Butlletí Epidemiològic de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Volum XXIII. Abril 2002, núm. 4. Barcelona, 2002.

19. EURODIAB ACE Study Group. Variation and trends in incidence of childhood diabetes in Europe. Lancet 2000; 355:873-6.

20. Servei Català de la Salut. Activitat assistencial de la xarxa sanitària de Catalunya 2000. Informe del registre del conjunt mínim bàsic de dades (CMBD). Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona, 2002

21. Esmatjes E, Castell C, Goday A, Montanya E, Pou JM, Salinas I, Simó R, González MT, Tresserras R, Lloveras G. Prevalencia de nefropatía en la diabetes mellitus tipo 1 Med Cli (Barc) 1998; 110: 6-10

22. Esmatjes E, Castell C, González MT, Tresseras R, Lloveras G and The Catalan Diabetic Nephropathy Study Group. Epidemiology of renal involvement in Type 2 diabetics (NIDDM) in Catalonia..Diabetes Research and Clinical Practice 1996;32:157-63.

23. Rodríguez JA, Clèries M, Vela E, and the Renal Registry Committee. Diabetic patients on renal replacement therapy: analysis of Catalan Registry data. Nephrol Dial Transplant 1997;12: 2501-9.

24. González MT, Castell C, Esmatjes E, Tresserras R,de Lara N, Lloveras G. Insuficiencia renal secundaria a nefropatía diabética. Revisión de las características de los pacientes diabéticos que iniciaron diálisis en Cataluña en 1994. Rev Clín Esp 1999;199:8-12.

25. Organització Catalana de Trasplantaments. Registre de malalts renals de Catalunya. Informe estadístic 2000. Servei Català de la Salut. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Barcelona 2000.

26. Harris MI. Impaired glucose tolerance – prevalence and conversion to NIDDM. Diabetic Med 1996;13(suppl):S9-S11.

27. Costa B, J L Piñol, Martín F, Donado A, Castell C, Grupo de Investigación ITG (Reus-Tarragona). Incidencia significativa de la diabetes tipo 2 en la población española de alto riesgo. Resultados del Estudio ITG (2). Med Clin (Barc) 2002, 118(8): 287-293.

28. Pan XR, LiG-W Y-H, et al. The Da qing IGT and diabetes study: effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. Diabetes Care 1997;20:537-44.

29. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes by changes in lyfestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344:1341-50.

30. Knowler WWC, Barret-Connor E, Fowler SE, et al, for The Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.

31. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al, for the STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP NIDDM randomised trial. Lancet 2002;359:2072-77.