Millora de la qualitat de l’assistència a les persones amb diabetis tipus 2 a l’atenció primària de Salut: 10 anys d’experiència del programa Millora Contínua de la Qualitat GedapS
En l’última dècada han estat publicades un ampli ventall d’experiències de millora contínua de la qualitat, la major part d’elles han estat fetes a nivell local, a curt-mig termini (de 4 mesos a 3 anys), en diferents ubicacions (nivell especialitzat, àmbits comunitaris, ambulatoris o ambdós), en països amb sistemes sanitaris diferents al nostre, que atenen poblacions diferents (afroamericans, mexicans, indis...) i aplicant diferents metodologies que dificulten la comparació entre elles.(1-7) Les intervencions multifactorials sobre els professionals i les organitzatives dirigides a recordar i promoure una revisió regular i estructurada dels malats s’han demostrat efectives per millorar els indicadors de procés (8-10). Afegir intervencions orientades al pacient juntament amb l’avaluació continuada amb retroalimentació de la informació als professionals s’ha mostrat eficaç per millorar els indicadors de resultats.(11-13)
Des de l’any 1993 el Grup d’estudi de la diabetis en l’atenció primària de salut (GedapS) està desenvolupant el programa de millora contínua de la qualitat (MCQ-GedapS) mitjançant una xarxa d’equips d’atenció primària (EAP) d’arreu de Catalunya. La finalitat d’aquest programa és millorar la qualitat de la cura a les persones amb diabetis mellitus tipus 2 (DM2) a l’atenció primària de Salut de Catalunya en el si de les tasques desenvolupades habitualment, en la seva assistència a les consultes d’atenció primària (AP), en la línia de les directrius propugnades per la Declaració de Saint Vincent (DSV) (14) i pels plans de salut de Catalunya (15-17).
El programa MCQ GedapS s’estructura al voltant d’uns indicadors de qualitat dirigits a avaluar fonamentalment el procés d’assistència a les persones amb diabetis, basats en els objectius per la reducció de les complicacions de la DM2, proposats per la DSV, modificats per ser adaptats a les característiques pròpies de l’AP del nostre país, i d’acord amb les recomanacions de pràctica clínica de la American Diabetis Association (ADA) (18), de el European Diabetis Policy Group (19) i de el Diabetis Quality Improvement Project (DQIP) (20), així com en experiències prèvies del nostre país.
La relació definitiva dels indicadors proposats al programa de MCQ GedapS es va realitzar al 1993 per consens d’un grup de treball composat per 28 professionals de l’AP (metges i infermers) i posteriorment validats per l’opinió de 63 professionals (endocrinòlegs, metges d’AP i infermers) (21). Dels 22 indicadors utilitzats en el programa de MCQ en aquest informe se n’analitzen 19 dels quals se n’han diferenciat 2 grans grups:
Grup 1 - Indicadors de procés (11): 4 indicadors relacionats amb l’organització;
4 indicadors de determinacions de laboratori;
3 indicadors d’exploracions.
Grup 2 - Indicadors de resultats (8): 7 indicadors de resultats intermedis
1 indicador de resultat final
Els objectius principals del programa MCQ-GedapS són:
1) Avaluar la qualitat de l’assistència a les persones amb diabetis tipus 2 ateses a les àrees bàsiques de salut (ABS);
2) Descriure els canvis als 10 anys del programa de millora contínua de la qualitat GedapS.
Des l’inici del programa s’han dut a terme 5 avaluacions. El període considerat per a cada avaluació ha estat de l’1 de gener al 31 de desembre dels anys avaluats 1993, 1995, 1998,2000 i 2002.
La població d’estudi ha estat el nombre total d’àrees bàsiques de salut (ABS) que han participat en alguna de les avaluacions; la qualitat de l’assistència s’ha basat en la mostra aleatòria del total de persones amb DM2 segons el fitxer d’edat i sexe de les ABS (mínim 5 persones amb diabetis per nombre de metges); els criteris d’exclusió han estat: diabetes mellitus tipus 1, recent diagnòstic (menys de 6 mesos), no control a l’ABS, pacient terminal o en situació extrema de qualitat de vida o qualsevol causa que hagués impossibilitat el seu trasllat durant l’any d’avaluació al centre d’atenció primària (CAP).
L’adscripció de les ABS al programa es va fer a través dels professionals que van participar a les activitats de formació del programa d’intervenció GedapS des de l’any 1994 fins l’any 2002 per tota la geografia catalana (gràfica 1)
El mostreig i la recollida de les dades de les ABS participants es va realitzar per professionals sanitaris (metges/esses i/o infermers/eres). A cada ABS es va entregar un dossier amb les normes de recollida, el programa informàtic GedapS i 5 fulls resum amb les instruccions bàsiques, per facilitar la recollida manual de les dades. La participació dels equips d’atenció primària ha estat sempre voluntària.
Posteriorment a cadascuna de les avaluacions s’ha editat un dossier amb les dades de l’avaluació que s’ha fet arribar a tots els equips de la xarxa d’EAP del programa MCQ -GedapS haguessin participat o no en aquella avaluació.
Classificació de l’àmbit de les ABS
En el medi rural existeixen una sèrie de característiques que poden justificar diferències en la qualitat de l’assistència al pacient diabètic: major dispersió, menys accessibilitat als centres sanitaris, poblacions més estables, ocupacions amb un risc més elevat de patir lesions, major dispersió i aïllament dels professionals que fomenten un major individualisme i dificultat d’accés a les activitats formatives... (22)
Per tant en l’anàlisi de la qualitat de l’assistència a les persones amb diabetis s’ha diferenciat entre les ABS d’àmbit urbà respecte a les ABS d’àmbit no urbà .Per la classificació de les ABS s’ha tingut en compte la diferenciació que fa el Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya (DOGC, número 3629 ) (23) de les totes les àrees bàsiques de salut (ABS), distribuïdes en 2 grups:
Participació
El programa de MCQ GedapS es va iniciar l’any 1993 amb 57 ABS, de les quals el 54,4% eren urbanes. La participació ha presentat un creixement al llarg de totes les avaluacions en els dos àmbits, fins arribar a la 5a avaluació, l’any 2002, en la qual el nombre d’ABS participants en alguna avaluació del programa MCQ GedapS ha estat d’un total de 113, d’arreu de Catalunya. Aquestes 113 ABS representen aproximadament una tercera part (32,7%) de les ABS de Catalunya l’any 2002 i donen una cobertura a 1.888.593 persones. Valorant la participació per àmbits les ABS urbanes representen entre el 54 i el 57% en totes les avaluacions (gràfica 2) percentatge molt similar a la distribució de les ABS urbanes de Catalunya segons la darrera classificació del DOGC que és del 58,7%.
Prevalença diabetis registrada
S’ha observat un increment significatiu de la prevalença de persones amb diabetis registrades, en l’avaluació dels 10 anys de seguiment, en els dos àmbits de les ABS. Aquest increment és significativament més gran en l’àmbit urbà respecte al no urbà 0,35 (sense superposició dels intervals de confiança). (gràfica 3 ).
Característiques de les mostres
Als 10 anys de seguiment del programa és de destacar, en els dos àmbits de les ABS estudiades, un increment significatiu de la obesitat (taula 1).
5. Compliment indicadors programa MCQ-GEDAPS
Indicadors de procés
En l’anàlisi del primer grup dels 4 indicadors de procés, els referents a l’organització (cap visita relacionada amb la diabetis; menys de 3 visites/any d’infermeria; menys de 3 intervencions educatives anuals de contingut diferent; pràctica d’autoanàlisi domiciliari de sang capil•lar), s’ha observat, als 10 anys, un increment del doble del nombre de persones amb diabetis que han rebut menys de 3 visites d’infermeria (les ABS urbanes es multiplica per 2: 38,3% - 19,5%= 18,8;IC 95%;16,1/21,5. i per les ABS no urbanes per 2,7: 32,5% - 12,1%= 20,4 IC95%;17,3/23,5), però en canvi ha disminuït significativament el nombre de persones amb diabetis que han rebut menys de tres intervencions educatives de contingut diferent en els dos àmbits (ABS urbanes: 65,7% - 71,8%= -6,1;IC95%:-8,9/ -3,4. ABS no urbanes:63,0% - 80,2%= -17,2;IC95%:-20,7/-13,7) del que s’ha deduït que tot i la reducció de les intervencions d’infermeria, en aquestes s’han tractat i registrat més aspectes educatius de contingut diferent.
El percentatge de persones amb diabetis que fan autoanàlisi de glicèmia capil•lar també ha crescut significativament en els dos àmbits(ABS urbanes 60,9% - 34,5%=26,4;IC95%;23,2/29,4. ABS no urbanes 59,1%-35,3%= 23,8;IC95%:19,5/28,1).
En el grup d’indicadors de les determinacions de laboratori hi ha hagut un increment del seu compliment. Aquest increment ha estat significatiu en totes les determinacions estudiades als 10 anys del programa en els dos àmbits de les ABS. A destacar l’intens creixement de la determinació d’hemoglobina glicada a les ABS no urbanes (increment del 50,1%;IC95%:46,3/53,8) les quals van partir d’un nivell més baix i a la darrera avaluació han superat a les ABS urbanes (25,2;IC95%:22,3/27,9). Paral•lelament, tot i no haver assolit els nivells de les altres determinacions, s’ha observat un increment en la determinació d’albuminúria, aquest increment ha estat significativament més alt en l’àmbit no urbà (àmbit no urbà 37,2;IC95%:33,5/40,9. Àmbit urbà 26,2;IC95%23,3/29,1)(Gràfica 4)
Respecte als indicadors de les exploracions estudiades, assenyalar que l’indicador del pes comprèn 3 controls de pes durant l’any avaluat. Dins d’aquest grup d’indicadors l’únic indicador que ha presentat un increment significatiu, als 10 anys, en els dos àmbits ha estat l’examen dels peus, cal remarcar que aquest increment ha estat més intens en les ABS no urbanes (ABS urbanes 3,5;IC95%0,4/6,5. ABS no urbanes 14,3; IC95%:10,2/18,4). (gràfica 5)
Indicadors de resultats
Els indicadors de resultats intermedis avaluats han presentat millores significatives als 10 anys del programa en els dos àmbits de les ABS tant en el control de la diabetis (HbA1c <8%: àmbit urbà16,5;IC95%:13,0/20. Àmbit no urbà 14,1;IC95%:8,2/20,1) com en la majoria de factors de risc cardiovascular en les xifres indicades (PA< 140/90 mmHg: àmbit urbà 12,8;IC95%:9,8/15,8. Àmbit no urbà 14,6;IC95%10,4/18,6.; Colesterol total > 250 mg/dl: àmbit urbà -15,7;IC95%-18,6/-12,8. Àmbit no urbà -10,2;IC95%-13,9/-6,5) excepte en el percentatge de pacients amb diabetis fumadors que roman estable durant tot aquest període.(gràfica 6)
Respecte a la prevalença del peu diabètic (úlceres i/o amputacions), únic indicador de resultats finals que ha estat avaluat, als 10 anys s’ha observat una disminució significativa del percentatge de persones amb diabetis que presenten aquest indicador, que s’ha reduït en un 60% a les ABS urbanes i en un 70% a les ABS no urbanes respecte a l’avaluació de partida. (Gràfica 7)
6. Variable conjunta factors de risc cardiovascular
A posteriori es va crear un indicador conjunt que valorava el control estricte dels factors de risc cardiovascular (glucèmia, colesterol total, pressió arterial i tabac) en els nivells considerats actualment com de bon control.
En aquesta variable conjunta també s’ha observat una millora progressiva en els dos àmbits de les ABS doblant-se als 10 anys el nombre de persones amb diabetis que han tingut 3 o més factors controlats ( ABS urbanes: de 18,8% al 1993 a 36,1% al. 2002; ABS no urbanes: de 16,9% al 1993 a 37% al 2002) i reduint-se a la meitat els que han presentat un o cap dels factors controlats en els dos àmbits de les ABS ( de 41,3% al 1993 a 25,1% al 2002 ABS urbanes; de 49,7% al 1993 a 24,1% al 2002 ABS no urbanes)(gràfica 8)
A la situació de partida del programa MCQ GedapS hi havia un compliment més baix dels indicadors de procés en les ABS d’àmbit no urbà i un pitjor grau de control dels nivells de colesterol a les ABS urbanes.
Als 10 anys d’intervenció s’han observat millores no diferencials en els dos àmbits de les ABS en:
el resultat final: reducció en la prevalença del peu diabètic
els resultats intermedis: grau de control de l’hemoglobina glicada A1c, de la pressió arterial, del colesterol total i del colesterol HDL
el procés d’assistència al diabètic es produeix un increment en: la determinació anual de l’albuminúria; la determinació anual de colesterolèmia; la determinació de l’hemoglobina glicada anual i 2 vegades a l’any; la pràctica d’autoanàlisi en glicèmia capil·lar; l’examen dels peus.
Les ABS d’àmbit no urbà han millorat més en el compliment dels indicadors de procés:
de seguiment de les complicacions cròniques
de control de la malaltia
d’educació diabetològica
El grau de control del conjunt dels factors de risc cardiovascular als 10 anys ha estat similar en els dos àmbits
(1) Carney T, Helliwell C. Effect of structured postgraduate medical education on the care of patients with diabetes. Br J Gen Pract 1995; 45(392):149-151.
(2) de Sonnaville JJ, Bouma M, Colly LP, Deville W, Wijkel D, Heine RJ. Sustained good glycaemic control in NIDDM patients by implementation of structured care in general practice: 2-year follow-up study. Diabetologia 1997; 40(11):1334-1340.
(3) Dunn NR, Bough P. Standards of care of diabetic patients in a typical English community. Br J Gen Pract 1996; 46(408):401-405.
(4) O'Connor PJ, Rush WA, Peterson J, Morben P, Cherney L, Keogh C et al. Continuous quality improvement can improve glycemic control for HMO patients with diabetes. Arch Fam Med 1996; 5(9):502-506.
(5) Peters AL, Davidson MB. Application of a diabetes managed care program. The feasibility of using nurses and a computer system to provide effective care. Diabetes Care 1998; 21(7):1037-1043.
(6) Renders CM, Valk GD, Griffin S, Wagner EH, Eijk JT, Assendelft WJ. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD001481.
(7) Stolar MW. Clinical management of the NIDDM patient. Impact of the American Diabetes Association practice guidelines, 1985-1993. Endocrine Fellows Foundation Study Group. Diabetes Care 1995; 18(5):701-707.
(8) Glasgow RE, Nutting PA, King DK, Nelson CC, Cutter G, Gaglio B et al. Randomized effectiveness trial of a computer-assisted intervention to improve diabetes care. Diabetes Care 2005; 28(1):33-39.
(9) Ilag LL, Martin CL, Tabaei BP, Isaman DJ, Burke R, Greene DA et al. Improving diabetes processes of care in managed care. Diabetes Care 2003; 26(10):2722-2727.
(10) Mayer-Davis EJ, D'Antonio AM, Smith SM, Kirkner G, Levin MS, Parra-Medina D et al. Pounds off with empowerment (POWER): a clinical trial of weight management strategies for black and white adults with diabetes who live in medically underserved rural communities. Am J Public Health 2004; 94(10):1736-1742.
(11) Rothman RL, Malone R, Bryant B, Shintani AK, Crigler B, DeWalt DA et al. A randomized trial of a primary care-based disease management program to improve cardiovascular risk factors and glycated hemoglobin levels in patients with diabetes. Am J Med 2005; 118(3):276-284.
(12) Hiss RG, Gillard ML, Armbruster BA, McClure LA. Comprehensive evaluation of community-based diabetic patients: effect of feedback to patients and their physicians: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2001; 24(4):690-694.
(13) de Fine ON, Beck-Nielsen H, Andreasen AH, Horder M, Pedersen PA. [Randomized controlled trial of structured, individualized treatment of type 2 diabetes mellitus. The project of Diabetes Care in General Practice]. Ugeskr Laeger 2001; 163(44):6134-6139.
(14) Krans HMJ PMKHSJK. Diabetes care and research in Europe: The St. Vincent Declaration Programme. Implementation document. 2ª ed WHO Europe/IDF 1995.
(15) Generalitat de Catalunya.Departament de Sanitat i Seguretat Social. Pla de Salut de Catalunya 1993-1995. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social 1993;249-251.
(16) Generalitat de Catalunya.Departament de Sanitat i Seguretat Social. Pla de Salut de Catalunya 1996-1998. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social 1997;381-385.
(17) Generalitat de Catalunya.Departament de Sanitat i Seguretat Social. Pla de Salut de Catalunya 1999-2001. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social 1999;124-126.
(18) American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 1993. Diabetes Care 1993; 18(supplement 1):S72-S98.
(19) European Diabetes Policy Group. A desktop guide to Type 2 Diabetes Mellitus. 3rd Ed Brussels International Diabetes Federation (Europe) European Diabetes Policy Group 1999.
(20) Fleming BB, Greenfield S, Engelgau MM, Pogach LM, Clauser SB, Parrott MA. The Diabetes Quality Improvement Project: moving science into health policy to gain an edge on the diabetes epidemic. Diabetes Care 2001; 24(10):1815-1820.
(21) GedapS (Grup d’Estudi de la Diabetis a l’Atenció Primària de Salut) Guia per al tractament de la diabetis tipus 2 a l’atenció primària.1ª Ed. Barcelona:Haymarket,SA Ed.:1993.
(22) Rourke J, Strasser R. Policy on quality and effectiveness of rural health care 2002. www.globalfamilydoctor.com/aboutWonca/workinggroups.28/07/2005.
(23) Generalitat de Catalunya. Llei 31/1991, de 13 de desembre , d'ordenació farmacèutica de Catalunya. Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya 1992; 1538:60-61.
